Compte-rendu de la « Journée Ingénierie et Management en Santé » (JIMS) organisée par l'ILIS (Université Lille 2) le 10 décembre 2010

La Faculté Ingénierie et Management de la Santé (ILIS) de l'Université Lille 2 a organisé le 10 Décembre 2010 la première édition de la « Journée Ingénierie et Management en Santé ». La journée était consacrée à la loi "Hôpital, Patient, Santé, Territoire"(HPST), et à ses conséquences sur le fonctionnement des différents acteurs de la Santé.

Cette journée a été l'occasion de faire le point sur l'organisation mise en place, d'aborder les évolutions et les perspectives en termes d'organisation et de pilotage des structures sanitaires, médico-sociales et des industries de santé, et d'explorer l'émergence de nouveaux métiers induits par cette réforme.

La journée incluait 3 conférences (« sessions ») données par les acteurs majeurs du système de santé et des retours d'expériences managériales.

SESSION 1 :

La loi HPST : analyse critique », par Philippe Burnel, Secrétaire général de la Fédération Hospitalière Privée

• La première conférence a été donnée par Philippe Burnel, Secrétaire général de la Fédération Hospitalière Privée, qui a apporté un éclairage critique et constructif sur la loi HPST. Celui-ci a d'abord rappelé que cette loi s'inspire du rapport Larcher et a pris en compte à un moindre degré le rapport Marescaux et le rapport Hubert. Il a signalé que c'est plus une loi administrative et d'organisation qui selon lui n'est pas manifestement écrite dans une logique de régulation.

Trois réformes principales caractérisent cette loi.

La 1ère réforme est la création des Agences Régionales de Santé qui définissent la région comme zone d'organisation de la santé. Cela aboutit à une clarification administrative et à une architecture de gestion commune et intégrée de l'hôpital, du secteur médico-social et du secteur libéral. Cela devrait faciliter les transversalités entre ville et hôpital, secteur sanitaire et secteur médico-social. Cela facilite a priori le pilotage des secteurs sanitaire et médico-social. Cependant cela aboutit à la constitution de très grosses structures (par exemple 1200 personnes à l'ARS Ile de France). Par ailleurs, on est passé d'un système de décisions plurielles à une prise de décision potentiellement prise par un seul homme, le directeur de l'ARS. Cependant, la création des ARS fait consensus dans le monde de la santé.

La 2ème réforme concerne l'organisation de la médecine ambulatoire. A ce titre Philippe Burnel signale que cette loi est relativement pauvre sur ce sujet, la loi HPST était finalement très orientée vers l'organisation de l'Hôpital. L'élément intéressant est néanmoins que c'est la 1ère fois qu'on met en place un schéma régional d'organisation (SROS) de la médecine ambulatoire. Actuellement, ce SROS n'est pas opposable mais il faut probablement s'attendre, dans les années à venir, à une évolution de type obligatoire qui posera le problème de la liberté d'installation.

Le 3ème champ concerne la réforme de l'hôpital et notamment celle de sa gouvernance. La loi donne maintenant le pouvoir au directeur, nommé par le Ministère ou le directeur de l'ARS, et à un directoire. Il existe un conseil de surveillance (sur le modèle du secteur privé) qui s'occupe de stratégies. La Commission Médicale d'Etablissement voit ses compétences essentiellement réduites à celles de la qualité des soins. Néanmoins, le président de la CME est officiellement le numéro 2 de l'hôpital (le directeur étant le numéro 1) ; il garantit que le fonctionnement de l'hôpital n'est pas en opposition avec ceux qui le font fonctionner. Par ailleurs, la loi fournit une boîte à outils surtout destinée à faciliter les coopérations entre les différents acteurs de santé (réseaux, maisons de santé, groupe de coopération sanitaire, coopération entre professionnels…). Philippe Burnel signale qu'il ne faudrait pas que cette coopération aboutisse à une situation monopolistique ne permettant plus à l'usager de choisir et ne permettant plus à l'ARS de faire jouer la concurrence entre plusieurs acteurs de santé.

Il a souligné 3 limites de cette réforme :

En conclusion, Philippe Burnel considère que cette loi est majeure mais que le problème de financement du secteur sanitaire reste à explorer.

A la suite de cette conférence, 3 communications ont illustré les nouveaux modes de pilotage et de coopération.

Patrick Le Jeune et Sarah Sabé (Cabinet Montaigne Paris) ont fait une communication sur l'intelligence collaborative en santé et la mise en place de stratégies de groupes aussi bien à l'intérieur du secteur privé ou du secteur public qu'entre secteurs public et privé. Cette stratégie de groupe semble nécessaire dans un contexte de forte concurrence et dans un contexte de bassins critiques ayant un isolement et une pénurie de ressources.

Eric Batcave de la Fondation Caisse d'Epargne a présenté la restructuration de l'offre médico-sociale dans le Douaisis. Ainsi 4 pôles gérontologiques ont été créés avec une spécialisation des établissements et la mise en place d'un centre administratif régional de gestion ayant pour mission d'apporter un conseil et une aide à la gestion aux établissements (EHPAD, foyers logements). Des partenariats ont été mis en place avec le Centre Hospitalier de Douai, la CARMI et le Mutualité Française. Enfin Eric Batcave souligne l'intérêt d'un nouveau métier "Care manager" qui pourrait aider à la fluidité de la filière gérontologique.

Jacques Darcy (UGECAM) a présenté la restructuration et la refonte du pilotage des établissements médicosociaux de l'UGECAM face à un vieillissement de la population accueillie dans ses structures, face à la diversité des situations afin d'améliorer la qualité globale et l'efficacité économique. Les différentes étapes du projet ont compris une restructuration des établissements avec fermeture de certains établissements, une rénovation de l'outil de travail et de l'organisation interne et enfin le renforcement de la cohérence de l'offre avec une spécialisation tenant compte des caractéristiques de la population accueillie.

SESSION 2 :

Les ARS : pour quoi faire ? », par Daniel Lenoir, Directeur général de l'Agence Régionale de Santé du Nord-Pas-de-Calais.

• La 2e conférence a été donnée par Daniel Lenoir, Directeur général de l'Agence Régionale de Santé du Nord-Pas-de-Calais.

La création des agences régionales a répondu à une préoccupation de déclinaison régionale d'une politique nationale de santé qui, à ce jour, n'est pas efficiente car elle ne répond pas aux préoccupations et aux besoins régionaux. C'est la raison de la territorialisation, qui a pour objet de faciliter l'accès aux soins et qui est un moyen de répondre aux besoins de santé territoriaux qui peuvent être variables au sein d'une région. En ce qui concerne le Nord-Pas-de-Calais, l'ARS a d'ailleurs commencé par définir les différents territoires de la région Nord-Pas-de-Calais.

L'ARS est une agence, c'est-à-dire une déconcentration fonctionnelle à un opérateur public autonome. Les 2 missions confiées par l'Etat aux agences sont une mission de santé publique et une mission d'ordre organisationnel et de régulation médico-économique du système de santé. L'Agence a un directeur qui prend les décisions et engage sa responsabilité personnelle.

Il existe un comité de pilotage national des agences qui permet d'harmoniser au niveau national les régulations médico-économiques en partenariat avec les caisses d'assurance maladie. La question de la régulation est d'ailleurs surtout la régulation de la dépense qui actuellement est mauvaise et se traduit par le déficit de l'Assurance Maladie. La régulation par un mécanisme de marché généralisé ne permet pas d'obtenir une bonne efficience médico-économique. La régulation par une économie totalement administrée ne le permet pas non plus. Le challenge des agences est d'utiliser les acteurs du marché, les acteurs administrés et la T2A pour aboutir à un optimum médico-économique et social. Ceci représente une grosse partie de l'activité des ARS. Il est la traduction en terme d'outils de l'action des ARS.

Les actions de l'ARS se situent dans le cadre d'un projet régional de santé, la santé étant prise au sens large; il s'agit non seulement des autorisations mais surtout de la promotion de la santé, des soins curatifs et palliatifs, de l'accompagnement social, des soins palliatifs, de l'éducation thérapeutique, de la démographie médicale….

Ce projet régional comprend 3 schémas régionaux et une série de programmes soumis à des conférences régionales de santé. Ce projet doit être celui de la région.

Le législateur a enfin prévu de mettre en place des mécanismes de démocratie sanitaire. Cela se traduit par l'existence d'un conseil de surveillance qui associe les différents acteurs régionaux du système de santé réunis dans 4 collèges : l'Etat représenté par le Préfet de région, l'assurance maladie dont certaines compétences ont été transférées à l'ARS, les collectivités territoriales, les collectivités locales, les représentants des usagers et des personnalités qualifiées. Ce conseil de surveillance vote le budget, est informé des activités de l'ARS ; il est l'expression des besoins, des aspirations, des nécessités des différents secteurs.

Enfin, l'ARS est garante de la réalisation de cette mission d'intérêt général que représente la santé. La santé est un bien public qui justifie que l'ARS s'assure de l'ajustement des jeux des acteurs aux intérêts généraux.

La communication qui a suivi, présenté par Madame Catherine Herbé, est un exemple de contrat de performances passé par le Centre Hospitalier de Mulhouse (1600 lits). Cette démarche s'inscrit dans un dispositif national. Cela a été une opportunuité et a abouti à l'élaboration d'un contrat de performances tripartite entre le CH de Mulhouse, l'ARS et l'Agence Nationale de l'Améloriation des Performances (ANAP). Il s'agit d'un challenge visant à optimiser la gestion et l'organisation des poles, à renforcer leur gouvernance et le pilotage de leurs performances, à développer une offre de soins intégrée entre les sites du territoire de santé, à améliorer les relations avec la médecine de ville et à assurer la sécurisation financière de l'établissement.

La dernière communication de la matinée, réalisée par Monsieur Laurent Bodel (Domusvi) a montré comment mettre en place un plan d'actions au bénéfice de l'usager en matière de bientraitance au sein d'établissements médico-sociaux. Ceci s'intégre dans une démarche de gestion des risques de maltraitance ayant fait appel à un travail en réseau associant les groupes privés et associatifs, les réseaux locaux (CLIC, réseaux de soins….), les syndicats (FEHAP, SYNERPA…), à une politique de management par le risque orientée vers la promotion de la bientraitance et à une gestion adaptée et facilitatrice des établissements.

SESSION 3 :

Le marché de la santé : les nouvelles donnes.

• Les premières communications de l'après-midi ont abordé les conséquences de la tarification à l'activité (T2A) d'une part sur la stratégie d'une entreprise de dispositifs médicaux d'autre part sur les ressources d'un établissement de santé.

Monsieur Laurent Debuck, Sales Force Effectiveness Manager chez Ethicon Surgery, leader sur un marché de dispositifs médicaux a expliqué que l'apparition de la T2A a engendré au niveau d'Ethicon une réflexion et des mécanismes d'adaptation. Ces derniers ont nécessité une expertise médico-économique tenant compte de la gestion des établissements de santé, une formation des collaborateurs à la négociation, à l'écoute clients et à l'analyse de données, une diversification de l'offre prenant en compte les rapports prix/efficacité, l'analyse du case-mix et une culture de différenciation avec création d'une structure de "Market access".

Monsieur le Docteur Guillaume Leroy (CHRU de Lille – ILIS) a quant à lui présenté un travail sur l'évaluation médico-économique de nouvelles structures, les unités de surveillance continue. Ces unités font l'objet de l'attribution d'un forfait, déterminée selon des règles qui ont été fixées par avis d'experts. La dépense principale de ces unités est liée au personnel dont le ratio infirmières et aides-soignantes/patient a été proposé par les sociétés de réanimation et d'anesthésie-réanimation. L'analyse de 483 séjours a montré que les "normes" en personnel étaient adaptées à la charge en soins mais que les modalités de calcul du forfait ne l'étaient pas et qu'il était nécessaire d'envisager une refonte des conditions d'attribution du forfait "surveillance continue".

SESSION 4 :

« Y a-t-il de nouveaux métiers à venir dans le domaine de la santé ?», par Madame le Docteur Sandrine Buscail de la Haute Autorité de Santé.

• La dernière conférence de la journée a été donnée par Madame le Docteur Sandrine Buscail de la Haute Autorité de Santé.

L'accroissement des connaissances scientifiques, l'émergence de nouvelles technologies en santé, la demande accrue de qualité-sécurité-continuité de la part des usagers et des professionnels, l'apparition de nouveaux besoins en santé liés en particulier au vieillissement de la population, la tension en terme de démographie médicale amènent à réfléchir à de nouveaux modes d'intervention des professionnels de santé dans le cadre d'une prise en charge pluri-professionnelle et coordonnée du patient.

L'enjeu est triple : améliorer la qualité et la sécurité des soins, assurer l'efficacité et l'équité des soins, renforcer l'attractivité des professions de santé.

La loi HSPT, en créant de nouvelles organisations, en favorisant de nouveaux modes d'exercices et de nouveaux usages tels que la télémédecine, en incitant à de nouvelles formes de coopération (article 51) est un élément incitatif fort. Ces nouveaux métiers de la santé sont envisagés dans le cadre d'une acceptation élargie ; elle concerne non seulement les métiers classiques soignants mais aussi les métiers non soignants.

La HAS propose une démarche pragmatique s'appuyant sur l'identification et le besoin de nouvelles compétences nécessaires aux besoins de santé de la population. Cette démarche doit s'inscrire dans une perspective d'amélioration des pratiques professionnelles et dans le cadre de la réorganisation de la prise en charge des patients.

Trois pistes sont abordées :

− l'optimisation de la complémentarité des compétences des professionnels de santé : c'est la coordination avec des métiers qui existent déjà et qui sont à développer et à amplifier.

− l'élargissement des compétences des professionnels de santé notamment paramédicaux avec une démarche de coopération ayant pour objet d'opérer entre professionnels médicaux et paramédicaux un transfert d'activités ou d'actes de soins et de réorganiser le mode d'intervention auprès du patient. C'est la coopération entre professionnels de santé prévue par l'article 51 de la loi HPST et dont la mise en place a été confiée à la Haute Autorité de Santé. Les enjeux majeurs de cette coopération sont l'évolution d'exercice et l'extension de champs d'intervention des professions paramédicales au regard de la mutation des pratiques professionnelles, un gain de temps médical permettant aux professions médicales de recentrer leurs activités vers des missions d'expertise, une optimisation du parcours de soins du patient par une coordination performante entre tous les intervenants. A ce titre, l'éducation thérapeutique est un bon exemple de nouveau métier qu'assure une nouvelle organisation de soins en fonction des niveaux de recours existants et des besoins de santé en coordonnant des plans de soins coordonnés. Les nouveaux métiers de coordination sont appelés à se développer pour apporter assistance et soutien aux malades et usagers et à leur entourage. Le développement des nouvelles technologies de l'information et de la communication est également un bon exemple avec en particulier l'arrivée de la télémédecine.

− le besoin de nouvelles compétences doit être identifié afin de préparer l'arrivée de nouveaux métiers : encore des métiers de coordination chez et hors des murs, métiers d'organisation du parcours de soins ("Care manager des anglo-saxons") notamment pour les personnes âgées et handicapées, métiers de la régulation, métiers d'accompagnement du patient, métiers de la logitisque en santé. Certains missions nouvelles sont d'ailleurs déjà réalisées dans les établissements de santé : sécurité sanitaire, contrôle qualité, gestion de la recherche clinique. Des métiers liés à la nécessité de disposer de nouvelles compétences liées aux évolutions technologiques et de l'organisation du système de santé apparaissent dans l'ingénierie biomédicale, l'ingénierie de projet, l'éthique...

Le champ est très vaste et le Docteur Sandrine Buscail insiste sur la nécessité de définir des champs prioritaires d'intervention et rappelle que l'utilisation de chaque métier à son juste niveau de formation nécessite un accompagnement de ces nouveaux métiers.

Les deux dernières communications constituent 2 exemples de nouveaux métiers ou d'évolution de métiers liés à cette nouvelle organisation sanitaire engendrée par la loi HSPT.

Monsieur Philippe Maugin, Vice-président de Bayer-Schering-Pharma France explique que les industries de santé se sont très vite adaptées à cette nouvelle organisation et au rôle majeur de l'ARS dans le fonctionnement sanitaire territorial. Elles ont développé en interne des compétences et des structures leur permettant de se positionner comme un véritable interlocuteur des ARS, de l'assurance maladie, des associations d'usagers et de patients. L'objectif est certes de concourir à l'amélioration de la prise en charge de patients au niveau d'un territoire mais aussi "commercial" centré vers les nouveaux interlocuteurs installés par la loi HSPT.

Monsieur Laurent Castra de l'Agence Régionale Santé Pays de Loire a présenté le projet régional de santé de la région Pays de Loire et les actions innovantes et/ou expérimentales qui y sont rattachées : maison de santé, nouveaux modes de rémunération (forfaits "coordination" et Education thérapeutique du patient" versés à des groupements de professionnels de santé). Ces nouveaux modes d'organisation sont habituellement accompagnés de démarche qualité, de coordination, de gestion de projet et génèrent automatiquement des besoins nouveaux en professionnels de santé soignants ou non soignants financés dans le cadre de ces expérimentations.

Les universités doivent se préparer, anticiper et mettre en place des dispositifs de formation répondant aux besoins des milieux professionnels de la santé.